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[健康报网]一个贫困县的农村医疗生态
发布时间:2017-09-14   来源:健康报网 
  绿皮火车离开黑龙江省哈尔滨市北上,穿过一望无际、生机勃勃的农田,一路走走停停,200多公里路程历经4个多小时,终于抵达了淹没在葱翠沃野中的海伦市火车站。不久前,黑龙江省电视台报道了海伦市给村医下达基本药物销售任务的新闻。近日,记者来到这个位于中国最北方省份的国家级贫困县,走访了多家乡镇卫生院、村卫生室及村民家庭,采访了当地行政主管部门的负责人。通过倾听各个“角色”的思想和心声,尽可能全面地还原当地农村医疗卫生的真实状态。
  1.卫生室规范化刚起步
  据当地媒体报道,海伦市乐业乡卫生院要求乡村医生,每人每月必须完成500元的基本药物销售任务,而且进药款项已经从村医每月的工资中扣除。从新闻曝光后的各方反应来看,基本药物制度成了很多人口诛笔伐的对象。但记者深入当地调查采访发现,“村医背负基本药物销售任务”,只是多种矛盾累积的突破口,当地农村医疗卫生工作的现状更值得关注。
  幅员辽阔、地广人稀、村落与村落之间相距甚远,是海伦市农村地区的一大特点。东林乡长荣村距城区十几公里,由乡间公路串联起来的6个自然屯组成,每个自然屯之间有数公里的距离,其间绵延起伏的田野里种满了繁茂的玉米、大豆。
  “李医生一早就出门去另外一个屯子给人看病去了。”李医生是在长荣村卫生室执业的乡村医生,为了找到他记者颇费了一番周折。“刚开车走了,去哪儿不知道。李医生人可好了,你打电话问问吧。”记者追到约3公里外的另一个屯子时,李医生已经离开,赶往其他地方的患者家,记者最终通过电话联系上了这位“每天都在走村串户”的村医。
  长荣村卫生室与村部建在同一个院子里。两张病床、一张书桌,还有一排货架上的近百种药品,几乎是这里的全部家当。四室分开的村卫生室宽敞明亮,但也显得有些冷清简陋。“卫生室是去年建成的,条件是不错,但毕竟屯子的距离太远了,几乎没什么人到卫生室来看病,老百姓还是习惯让医生上门服务。”李医生说,村里6个屯子目前在家的只有300多人,每天只有三五个患者需要治疗。
  “实行‘大一统’之后,不允许村医加价卖药了,全部收入就是由卫生院每个月固定开支的2000元,做基本公共卫生服务也没有发放专项补贴。”谈起自己的收入,李医生显得有些无奈,“不管是坐诊还是上门看病,村医都不能收取一般诊疗费。可医生开着车在各屯子来回转,每天光烧油就得30多元,每个月巡诊的油钱就能烧掉一半工资”。
  村医所说的“大一统”,是指海伦市在完成村卫生室标准化建设的基础上,于2016年8月开始实行的乡村一体化管理,由乡镇卫生院按照机构设置、人员聘用、业务指导、药品采购、财务管理、绩效考核等六统一的原则,对村卫生室实行统一管理。海伦市基层运行机制改革的步调,比全国晚了三四年。
  “大一统”之后,海伦市建立退出机制,为60岁以上的乡村医生每人每月发放200元养老金;全市200多个行政村的600多名在岗村医,执业场所全部从家中搬进了由政府提供用房的村卫生室;村医工资由卫生院统一发放,卫生室只允许销售使用基本药物,必须通过乡镇卫生院统一集中采购,而且实行零差率销售。
  “村医确实被要求每个月销售500元的基本药物,这也不是‘大一统’之后的政策,这几年一直都是这么要求的。”东林乡某村的另一名村医说,虽然没有见过正式文件,但这项政策此前一直在执行,村卫生室一般每个月向卫生院上报一次药品采购计划;只不过从今年开始,每月500元的进药款就直接从村医的工资里扣了。“每个月销售500元的药品其实并不是特别困难,但是结合现在农村的各种实际情况,这个政策确实造成了不小的矛盾,不光村医不乐意,老百姓也不乐意。”
  2.卫生室为啥不能报销
  海伦市拥有440余万亩耕地,素有中国优质大豆之乡等美誉。当地一位政府工作人员告诉记者,作为重要的优质大豆产地,海伦市在国际上也颇有地位,被称作全球优质大豆市场价格的“秤砣”。然而,当地却是一个实实在在的农业大县,没有一家开展农产品深加工的规模企业,几乎所有农产品都“原汁原味”地销往外地,优质大豆更是大量输出国际市场。低附加值的农产品在原产地直接输出,让当地农民和政府的腰包“鼓”不起来,当地也一直没有摘掉国贫县的“帽子”。
  在前进乡兴乐村,一条长长的县级公路穿村而过。
  “我看今年这年头又悬了,赶紧下一场大雨吧,再不下大雨地里的虫灾就要起来了,现在就已经快吃透垄了。”65岁的马大爷正跟几个年龄相仿的老伙计坐在路边的小桥上忧心地里的庄稼,商量着请人用无人机给地里的大豆打农药,但又实在舍不得花钱。
  马大爷家三口人一共种了一垧(15亩)大豆,由于儿子常年在外打工,老伴儿患有严重的腰椎间盘突出和高血压等疾病,地里的农活就只有马大爷一个人辛苦劳作。“我这个岁数出去打工已经没人肯用了,只能在家种地,可这地是种着越来越没劲了。”马大爷坐在桥头跟记者算起了账,“种一垧大豆种子要500元、化肥要800元、农药要300元。现在啥都是机械化了,请人播种、打药还得至少花400元。年头好了一垧大豆能产4000斤,去年价格不错1.8元一斤。一家老小光靠种地,一年能挣5000元就不错不错的了。”马大爷刚说完,坐在旁边的葛大爷接过了话茬:“你说的还是大豆,种苞米的就更惨了。去年玉米的价格才3毛多一斤,辛辛苦苦一年到头几乎啥也没落下,简直就是锻炼身体。”
  “前段时间头晕得受不了去医院看病,在市人民医院做的检查、在普济医院拿的药,一个检查加6副汤药,一共花了1000多元。本来想住院,可住院报销的起付线一下就要4000元。医院可是轻易不能去住的。”说起自己和老伴儿平常看病的经历,马大爷有些无奈。“有个头疼脑热的小病就想能在卫生室拿点药吃,离家这么近、这么方便多好啊,可惜村卫生室有时连个去痛片都买不着,而且打个吊瓶、开个药一分钱都不能报销。”
  记者在兴乐村卫生室看到,这里的药房一共摆放了不足30种药品,其中接近一半的品种为注射液,如此少的药品配备确实有些令人意外。“这些全是基本药物,很多时候我们把采购需求报上去了,可是药却一直配不下来,我们也很无奈。”该村村医杨医生表示,这些药品应对村民的常见病、多发病“差不多够使了”。
  但马大爷对此并不认同,“怎么能说够使呢,我老伴儿常吃的普通降血压、降血脂的药都没有。”记者仔细询问发现,原来马大爷所说的几种药品均为外企原研药,并未进入当地的基本药物目录。但马大爷表示,他并不知道什么叫做基本药物,也不了解使用基本药物有什么优惠政策,“就知道连卫生院都买不到药”。
  “药不全我们也能理解,毕竟是在村里。但是卫生室能买到的药也不给报销,这让人心里不好接受。”葛大爷认为,卫生室都办到村部了,村医的工资也由“公家”统一开支了,那应该就是公办的了,公办的卫生室看病买药没有理由不给报销。“本来跟我们说得挺好,今年5月1号在卫生室拿药就能报销了,但是到现在都没能兑现,好像已经没有报销这回事了。”村民们大多对此表示不解。
  药品种类不能满足需求、在卫生室买药不能报销,让村民们对家门口的卫生室有了意见,但最让他们难以接受的还不是这些。
  3.大药房抢了“生意”
  东林乡卫生院距离海伦市区十几公里,记者来到该院时,这里显得十分冷清:一楼门诊和二楼病房都没有看到就诊的患者,只有后院树林里的几只大鹅嘎嘎叫着。该院院长闫旭东介绍,这个有十几名工作人员的卫生院,只有两名临床医生。组织对全乡村医开展基本公共卫生服务的半年考核,是他最近一段时间的重点工作。
  记者在采访中并没有获得东林乡卫生院开展基本医疗工作的准确信息,但在东林乡的多个村卫生室,都摆放着厚厚一摞卫生院向村民们散发的宣传材料。这份题为“好消息”的宣传材料写到,“凡是交新农合的患者到我院治疗,我院90%给予报销”“我院药品齐全,全部是国家基本药物,网上采购、零加价销售药物,绝无假药”。
  “一般不会到卫生院去看病,小毛病拿药经常没有,住院输液还很贵。”在东林乡长荣村的街口,李大哥向记者表达了自己平常看病最为不解的一个现象,“我特意对比过,同样是感冒输液,用同样的药、治疗同样的时间,卫生院的花费要比大药房贵”。李大哥说,所以他还是更愿意去大药房而不是卫生院。
  李大哥的感受并非虚妄的猜想。例如,哈尔滨三联药业股份有限公司生产的注射用炎琥宁,主要用于治疗病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染,是当地一种基层常用药品,但记者在海伦市城区多家药店询价后发现,同一厂家、同一规格的产品,卫生室的采购价格远高于药店的零售价格。
  “这种情况不在少数。”一名村医告诉记者,不少药品在卫生院和卫生室的销售价格高于零售药店,价格偏高至少在10%以上,有些注射液更是贵得离谱。这位村医坦言,在卫生院输液还可以按住院报销,“在村卫生室用药不光不能报销,价格还比药店贵不少,老百姓肯定接受不了啊,看病都跑大药房去了”。为什么大药房可以看病?面对记者的疑问,这位村医表示,现在很多药店都是这边卖药那边就能输液打针,在海伦市城区或乡镇驻地都有这种大药房,“其实就是药店和诊所的结合体”。
  海伦市城区沿街遍布各种诊所和药店,仅在县城最主要的十字路口约百米半径内,就分布着9家大大小小的药店和1家颇具规模的综合门诊部,这里的繁忙景象同卫生院、卫生室形成鲜明对比。康泰大药房距离海伦市人民医院不远,几排货柜中摆售的药品可谓琳琅满目。虽然已接近下午5时,但在康泰大药房的治疗区仍有几位老人坐着输液,其他输液椅上虽然没有人,但也都挂着大大小小的空输液瓶,彰显着这里刚刚过去的繁忙。
  “现实就是这样的,此前每个月500元的基本药物销售任务,很多村医都是在按照药店的价格赔钱卖药,价格太高卖不动,不少人因此有了退出的念头。”前进乡一位村医告诉记者,他正在准备执业医师资格考试,等考试通过就跳出这个行当,“有一位村医同行,去年通过了执业医师资格考试,现在定期到一家大药房出诊,每个月能挣四五千元”。多位村医在采访中坦承,“这也是没有办法的办法,不能眼睁睁地看着赔钱”。
  4.卫生一家张罗改革太难
  由于种种历史原因,以实施基本药物制度为切入点的基层医疗卫生体制改革,一年前才在海伦市全面推开。由于卫生室、卫生院药物品种少、报销政策不到位,且药品价格明显高于药店、诊所,给改革后的基层医疗卫生机构带来不小的压力,乡村医生依然没有动力通过卫生院统一采购基本药物,出现“摊派基本药物销售任务”的说法也就不足为奇了。
  “这只是对村医的一个政策性要求,绝对不是强制摊派。”海伦市卫生计生局相关负责人否认了上述说法,并表示在查明政策执行时确有偏差的情况下,要求相关卫生院进行整改。谈起目前农村卫生面临的矛盾局面,这位负责人满腹无奈,“关于村卫生室报销的问题,改革启动之后我们确实做过宣传,也确实准备自今年5月1日起实行村卫生室门诊统筹。但计划总没变化快,还没等到5月,新农合基金就整体移交给社保部门管理了,在什么层级报销、实行什么报销政策,卫生计生部门没有了决定权”。
  当地一位政府工作人员告诉记者,海伦市去年的财政收入仅为7.37亿元,经济上的困难也在卫生领域形成了多年的欠账。“近几年,我们一直在千方百计推动基层卫生发展,但很多政策的决定权不在卫生计生部门。”上述负责人表示,该市卫生计生部门积极发动乡村两级政府为村卫生室提供用房,并争取市财政为每个村卫生室投入5万元,用于装修和购置基本设备,终于在去年完成了240个村卫生室的标准化建设,并实现了统一规范化管理。
  海伦市卫生计生局相关负责人介绍,该市村医的收入构成主要有3个方面的资金来源,一是农业人口基本公共卫生服务专项经费中的40%;二是按照每参保人口10元的标准,从新农合基金中提取一般诊疗费;三是基本药物专项补助。海伦市将上述用于村医的补助经费进行全市统筹,按照每人每月2500元的标准分为两部分发放,先期按每月2000元的标准发放工资;其余500元作为奖金,根据年终对村医基本公共卫生服务的考核情况发放。“不能干多干少一个样,只有考核达标的村医才能足额发放。”
  但新农合基金管理权限移交也给村医未来的收入带来隐忧。海伦市80多万人口中,有60多万为农业人口,由于农村人口的大量外流异地参保,该市新农合的参合人数仅约40万人。“就算只有40万人同样起了很大的作用。”上述负责人表示,据此提取的一般诊疗费总额是400万元,“如今管理权限移交,这部分资金明年是否还有保障不清楚,如果这部分资金没有了,那么全市村医的工资就会出现很大缺口”。
  新一轮医改启动以来,海伦市积极创新基本公共卫生服务工作模式,创出了享誉全国的“海伦模式”。2011年年初,海伦市出台改革措施,将市疾控中心确定为全市基本公共卫生服务项目技术指导机构,具体负责基本公卫服务项目日常管理、业务指导、专业培训、质量控制、检查验收、目标考核等工作。海伦市疾控中心选调了30名督导员,组成基本公卫服务项目指导考核小组,每名督导员负责一个乡镇,与每家基层卫生服务机构的公卫服务办公室常年对接,面对面培训乡村医生,落实“包乡包人”责任。
  时至今日,海伦市的基本公共卫生服务依然在扎实推进。记者来到东林乡富兴村时,村医林医生正骑着摩托车在各屯子之间奔走,“明天卫生院来人做健康体检,今天得把在家的村民都通知一遍”。林医生说,由于在农村留守的人口越来越少,该乡已经将基本公共卫生项目中健康体检的范围扩大到了全人群。
  记者在采访中了解到,在基本医疗之外,海伦市的村医大都承担着几十名慢性病患者随访、孕产妇随访、免疫规划动员等基本公共卫生任务,卫生院保存的纸质居民健康档案,也都及时规范地记录了相关项目的检查或随访情况。“按照现在的收入结构,基本医疗干多干少一个样,基本公共卫生任务比较繁重,收入水平确实会影响大家的积极性。”一位村医如是说。
  “农村地区的基本医疗服务确实面临着挑战。”海伦市卫生计生委相关负责人表示,很多带来挑战的不稳定因素来自系统外部,“比如新农合基金管理权限移交后,卫生室的一般诊疗费还收不收、该怎么收等”。上述负责人坦言,仅靠卫生一家张罗改革,太难。